붙임 1		신청서

충청북도 첨단의료기술 가치창출사업 2026년 충북-GC녹십자 바이오 오픈이노베이션 사업 신청서
기 업 명	(국문)		(영문)
설 립 일
본사 주소
사업자번호
충청북도 사업장 주소	□ 본사 □ 지사 □ 연구소 □ 공장 □ 기타 * 해당시 작성
	(주소)
기술/ 제품 명
한줄 기술 설명
공모분야	□ 바이오로직스(항체) 기반 호흡기·소화기 염증성 질환 타깃 □ 항체 기반 Targeted 항암제 □ mRNA LNP loading 가능 기술기술을 활용한 치료제 □ IVIG 적용 질환 대체 가능 기술(면역결핍질환, 자가면역질환 등)의 신규 치료제 □ 항체 engineering 통한 반감기 연장 가능 기술 □ 비만·대사질환 분야 신규 치료제 □ AI 기술 적용 신약 개발
개발 단계	□ 기초탐색/원천기술연구 □ 후보물질선정/실험실단계 □ 비임상 □ 임상
구분	성명	직책		연락처	e-mail
대표자 정보
담당자 정보
관련 법령 및 규정과 모든 의무사항을 준수하면서 이 사업을 성실하게 수행하기 위하여 신청서를 제출합니다. 이 신청서에 기재된 내용이 사실임을 확인하며, 만약 사실이 아닌 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 8월 00일 대표자: (인) 오송첨단의료산업진흥재단 이사장 귀하

붙임 2		GC녹십자 협력 제안서

1. GC녹십자와의 협력 희망 이유

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2. GC녹십자 수요 기술분야(백신/희귀질환치료제/혈액제제/항암제/자가면역질환치료제/비만·대사질환/AI기반신약개발) 내 적용 가능 분야 및 적용 방안

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3. 구체적 협업 구성안(PoC 계획, 목표, 내용, 전략 등)

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4. 기대효과

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붙임 3		개인 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(수행기관·앵커기업)

개인 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
본인은 충청북도 첨단의료기술 가치창출사업 참여와 관련하여 기업정보와 인력정보 등을 수집 및 이용 제3자 제공의 필요성을 이해하고, 이를 위해 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 개인정보를 관계 법령에 따라 아래와 같이 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.
목적		- 「충청북도 첨단의료기술 가치창출사업」의 선정평가 및 안내 - 참여 제한 기간 확인 등을 위한 사업 신청 이력의 보존 및 동 사업의 참여제한 등 사후관리
수집항목		- 기업명, 사업자등록번호, 회사주소, 대표자 및 담당자의 이름·직책·전화번호·이메일 등 기업 선정 및 지원에 필요한 사항
제3자 제공내역		제공받는 자 : 사업 수행기관 제공항목 : 기업명, 사업자등록번호, 회사주소, 대표자 및 담당자의 이름·직책·전화번호·이메일 등 기업 선정 및 지원에 필요한 사항
보유 및 이용 기간		동의서가 작성된 때로부터 사용목적이 종료될 때(참여제한의 경우는 5년)까지 (공공기록물관리법시행령 제26조1항)
위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? ※ 정보주체는 개인정보의 수집·이용·제공 목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 동 사업에 참여하실 수 없습니다.
소속	직위		성명	휴대전화	개인정보 이용 동의 여부	서명
					□동의함 □동의하지 않음
					□동의함 □동의하지 않음
					□동의함 □동의하지 않음
					□동의함 □동의하지 않음
					□동의함 □동의하지 않음
					□동의함 □동의하지 않음
2026년 월 일
오송첨단의료산업진흥재단 이사장 귀하

붙임 4		사업 신청 확약서

사업 신청 확약서

본 기업은 '충청북도 첨단의료기술 가치창출사업'을 신청함에 있어 다음의 사항을 충분히 숙지하였으며, 제반 규정을 준수할 것을 확약합니다.

1. 신청 정보 및 자격 관련

· 신청서 및 첨부 서류(재무제표, 투자유치 실적, 특허 등) 일체는 사실과 다름없으며, 허위 기재나 오기로 인한 불이익은 신청 기업이 전적으로 책임집니다.

· 공고일 기준 본 사업의 참여 제한 사유(국세·지방세 체납, 채무불이행, 자본전액잠식 등)에 해당하지 않음을 확인하며, 추후 확인될 경우 선정 취소에 이의를 제기하지 않습니다.

· 정부 및 지자체로부터 사업 참여 제한(부정당업자 등) 조치를 받은 사실이 없음을 확약합니다.

2. 부당행위 방지 및 성과 조작 금지

· 중복수혜 방지: 동일한 과업 내용으로 타 기관(정부, 지자체 등)의 지원금을 중복하여 수령하거나 신청 중인 사실이 없음을 확인합니다.

· 부정공모 금지: 수행기관과 결탁하여 허위 산출물을 제출하거나, 부정한 방법으로 사업 성과를 조작하는 등 지원금 부정 수급을 공모하는 행위를 하지 않습니다.

· 위 사항을 위반하여 부정한 방법으로 사업이 수행된 경우, 관련 규정에 따른 선정 취소, 지원액 환수 및 민·형사상의 책임이 있음을 확인합니다.

3. 사후 관리 및 성과 보고 의무

· 사업 중도 포기: 불가항력적 사유 외 기업의 단순 변심 등으로 사업을 중도 포기할 경우, 향후 충청북도 및 관련 기관의 지원사업 참여가 제한될 수 있음을 숙지하였습니다.

· 성과 조사 협조: 사업 종료 후 성과 분석 및 통계 관리를 위해 재단이 요청하는 성과 자료(매출, 수출, 투자유치 실적 등) 제출 요청에 성실히 응할 것을 확약합니다.

본인은 상기 사항을 위반할 경우, 사업 선정 취소, 지원금 환수, 향후 사업
참여 제한 등 귀 기관의 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026년   월   일

기업명:

대표자:                 (직인)

오송첨단의료산업진흥재단 이사장 귀하